近些年來，新輔助治療也開始應用于肺癌中，也取得了良好的結果。但隨之而來的問題是病理醫生應該如何評估經過新輔助治療后肺癌手術切除標本。為了讓廣大病理醫生熟悉新輔助治療后肺癌手術切除標本的病理評估，91360首先特別邀請復旦大學附屬腫瘤醫院病理科李媛教授介紹肺癌新輔助治療后手術切除標本IASLC多學科建議，并詳細介紹了新輔助治療后PCR和MRP兩個主要指標，并對其進行了詳細的解讀。然后邀請復旦大學附屬腫瘤醫院病理科鄭強教授就新輔助治療術后標本的規范化取材、病理學評估以及病理報告，并結合本院實際病例進行了詳細講解。
李媛教授：
今天我在這里要跟大家共同分享一下關于病理緩解程度的評估在肺癌新輔助治療中的應用和實踐。目前有很多研究已經表明，肺癌新輔助治療以后病理緩解程度與新輔助治療的療效以及患者的預后有顯著的相關性。對于新輔助治療以后術后標本的一個規范化的評估顯得格外的重要。今天我在這里將和我的同事鄭強醫生就新輔助治療后術后標本的一個病理緩解的評估跟大家進行一個共同的分享。
下面就是我們要講的主要內容。首先由我來介紹下對于病理評估的指南以及一些方法。實際上早在2012年在JTO上就有關新輔助化療以后病理緩解程度的一個評估。從這個評估的方法來上看，對于瘤床每隔0.5~1cm進行一個剖面，每個剖面進行相應的一個制片，對每一張切片需要進行評估活性腫瘤細胞所占的一個百分比。我們可以看到對從a一直到j的切片上依次的進行評估，最后把所有評估的一個數值相加再除以10個這個切片的一個數，最后得出來的就是殘存腫瘤細胞所占的一個比例。
隨著免疫治療、新輔助免疫治療的一個應用，在2018年提出了對于切除的非小細胞肺癌新輔助免疫治療的一個病理評估相關的一個建議。在2020年針對泛腫瘤免疫治療的病理評估也提出了一個相關的病理學評價的一個方法。我們國家國內也有相關的對于新輔助免疫治療以后手術標本的一個評估相關的一些形態學一個標準。特別值得一提的是2020年由國際肺癌協會提出的一個針對非小細胞肺癌新輔助治療以后切除標本的一個病理評估一個多學科的建議，這個多學科建議中間，它規范化的對于肺癌術后的標本前處理以及標本的取材以及對于病理評估的要素以及最后這個病理報告都進行了一個相關的一個規定。我們國家也由國家質控中心提出的一個非小細胞肺癌新輔助治療病理評估的一個專家共識，實際上也是結合國際肺癌協會的多學科的建議，也是采納了相關的一些病理的評估標準。特別值得一提的是，它明確了對于兩個評價指標MPR以及PCR的一個定義以及評價方法。下面我們就來看一下國際肺癌協會提出的這個新輔助治療一個評估的一個方法。我們知道新輔助治療有新輔助化療、放療、靶向治療、免疫治療及一系列的聯合治療。對于這個新輔助治療療效的一個病理評估的方法實際上適合所有的新輔助療法，并且適用于所有組織學類型。對于不同的組織學類型的新輔助治療以及不同的療法，目前公認的一個評價指標包括兩個：第一個叫做CPR，也叫做完全病理緩解，其實就是我們習慣稱之為的pCR，它指的是對于整體療效的評價，那不僅僅是要評價完整切除的肺癌標本，同時也要評價所取樣的一個區域性淋巴結。對于原發灶和淋巴結均未發現存活的腫瘤細胞，這個時候我們可以說它達到了一個完全病理學的緩解，稱之為CPR或者pCR。除了CPR這個評價指標以外，那我們還需要關注的另外一個評價指標，就叫做MPR，中文也叫做主要病理緩解。對于MPR定義我們可以看到在國際肺癌多學科的建議中，它主要針對的是原發灶的療效評估，指的是原發灶中存活腫瘤細胞占腫瘤床面積≤10%稱之為MPR。實際上對于不同的臨床研究可能采用的評價標準略有不同。特別值得一提的是目前國內外首個獲批的新輔助免疫聯合治療的研究CheckMate816研究中間的MPR，不僅僅是對原發灶的一個療效評估，同時也是對淋巴結的療效進行了評估。它≤10%才能滿足MPR的標準。下面我們就來具體看一下國際肺癌協會多學科的建議中對于腫瘤療效評估的一些具體的評價方法。首先我們拿到一個術后標本，需要明確腫瘤床的位置，除此之外我們需要把腫瘤床里面的主要成分分為三個部分：第一個就是存活的腫瘤細胞，第二部分就是一個壞死組織，第三個部分就是一個間質，間質包括了一些炎癥反應，同時也包括了一些纖維化的間質。我們對于腫瘤床進行了充分的取材以后，我們需要評估腫瘤床中所有的HE的切片，通過計算每張切片中存活腫瘤細胞、壞死以及間質的一個百分比來評價整個瘤床的對于新輔助治療的一個療效。下面我們來看一下B圖，在B圖的第一張圖中我們可以看到壞死的區域大概是40%，除此之外活的腫瘤細胞所占的面積大概是50%，殘存的活性腫瘤細胞占到這張切片的一個比例大概就是一個50%。當然我們對于瘤床的評估需要充分的取材，并且要進行一個加權一個平均，最后得出來的值就是這個患者殘存腫瘤細胞的一個比值。如果沒有腫瘤細胞殘留，我們就說它達到了一個CPR，或者是腫瘤細胞殘留的比例≤10%，那么就說它達到了一個MPR。下面從這張圖表上我們可以看到對于肺癌的一個新輔助治療的評估，從最早2012年提出來的對于肺癌新輔助化療術后標本的評估，2018年提出來的對于肺癌新輔助免疫治療的一個病理緩解程度的評估，以及2020年由國際肺癌協會多學科建議提出的對于所有新輔助治療療效的肺癌提出一個這個病理緩解程度的一個評估。我們可以看到對于每一種評價方法都針對了瘤床的取材以及對于瘤床的組織學特征以及計算方法提出了一些評價的標準。除此之外我們可以看到每一種評價的方法最后所定義的評價指標主要是兩個評價指標，一個是MPR一個就是CPR，也就是這兩個評價學指標殘存的腫瘤細胞≤10%或者是無殘存的活性腫瘤細胞作為我們的評價指標。關于瘤床是如何進行取材以及新輔助治療以后瘤床的一個組織學的改變，以及對于我們瘤床的殘存腫瘤細胞的比例的計算，后續我們鄭強醫生會跟大家做出一個詳細的評估。這里我重點想跟大家提一下我們進行一個半定量的評估，實際上是對所有切片的結果進行一個加權的一個平均來計算整個病例的病理緩解程度。在我們評估中需要和我們肉眼的結果進行一個比對，最終得出來的這個值才能代表這個腫瘤病理緩解的程度。我們簡單的舉一個例子，我們可以看到在A號切片瘤床所占的面積大概是B號切片瘤床的面積的一半，如果我們只是簡單的進行一個平均，這個時候它的腫瘤細胞殘存的比例就會發生一些偏差，因此我們需要做一個加權的平均。我們來舉幾個簡單的例子，首先我們來看左邊這幅圖它有兩張切片，顯然第二張切片它所占的面積也就是瘤床的一個范圍，大概是第一張切片的一個四分之一，如果我們進行一個簡單的平均，我們可以看到在第一張切片中間活性腫瘤細胞殘存比例是0%，第二張切片活性腫瘤細胞殘存比例是25%，如果是一個簡單的一個平均的話，我們得出來這個病例活性腫瘤細胞殘存比例12.5%，這個實際上是并沒有達到我們MPR≤10%的一個指標。但是如果我們仔細去觀察，我們就會發現實際上我們并沒有考慮到每張切片中瘤床面積的一個差異，實際上對于這一個病例而言殘存的活性腫瘤細胞占到1號和2號切片的總的比例實際上只能占到5%。也就是對于這種切片中瘤床面積差異大的時候，我們需要進行一個加權平均，經過加權平均以后我們可以看到這個病例實際上殘存的腫瘤細胞的比例是5%，已經達到了MPR的一個標準。
下面就鄭強醫生就新輔助治療術后標本的一個規范化的取材以及病理學的評估進行一個詳細的一個講解。他也會展示一些精彩的病例。
鄭強教授：
剛才李媛教授對于非小細胞肺癌的新輔助治療相關的專家共識和指南進行了非常詳盡的解讀，接下來的部分將由我來為大家介紹非小細胞肺癌新輔助后相關病理評估的流程的一個講解。
對于非小細胞肺癌的新輔助治療后的病理反應評估，我們所需要關注的臨床病理信息包括哪些呢？首先是患者相關的一些臨床信息以及取材醫生對于鏡下的病理反應的評估，需要包括原始瘤床和淋巴結的評估以及病理分期和新輔助治療規范化的病理報告，并且也關注新輔助免疫治療后組織病理學的一些特征。臨床醫生在病理申請單上需要提供以下信息：患者是否進行過新輔助治療以及新輔治療的一些方案包括放療、化療、靶向治療或免疫治療等，單藥或聯合用藥的治療方案；必須注明治療周期數及末次給藥的日期；與治療相關的肺炎史和其他可能影響腫瘤大小測量的相關病史，如結核、肺間質纖維化等基礎性肺疾??；治療前的組織學診斷，原始腫瘤位置及大小、手術類型；需注明影響臨床病理分期的其他因素如心包、膈肌或胸壁等組織；對新輔助治療療效的臨床和影像學評估結果也應一并給出。
一、識別瘤床
對于一線的病理取材醫生來說，最為關鍵的和首要的就是識別腫瘤床。在各項文獻和指南中瘤床是指治療前原始腫瘤所在的部位。標本在送到病理科后在固定前需要辨認瘤床的位置。首先對于取材醫生識別腫瘤床可尋找是否存在胸膜回縮處并仔細觸診標本；在難以識別和/或定位腫瘤的情況下，可回顧治療前和術前CT可能會有所幫助；此外尋找外科醫生所放置的標記或縫合線也有助于尋找瘤床。在確定腫瘤床后，應該對標本進行多切面切開，以顯示瘤床的最大尺寸及其與分期和切除切緣相關的周圍結構的關系。拍攝顯示瘤床和鄰近結構的切面，并將圖像保存在電子病理系統中。應使用直尺評估瘤床的三維尺寸。并在大體描述中記錄瘤床和切緣之間的距離。我們在肉眼大體取材時可估計壞死百分比，并與后續的鏡下評估相對比，進一步校正壞死的百分比。
二、標本固定
在確定瘤床后對標本應進行充分的固定。常規肺癌手術標本的固定方式包括切開固定和灌注固定。由于進行新輔助患者的臨床分期上處于相對晚期，腫瘤一般較大，為了固定充分而不影響后續評估相關的標志物的檢測，本共識建議切開固定及平行于瘤床的最大面每隔0.5~1.ocm切開。瘤床若最大徑小于3cm，按0.5cm間隔切開；大于3cm腫塊則按1.0cm間隔切開；固定時間至少6小時，不超過72小時；下圖則顯示了肺癌新輔助標本CT的一個圖像，顯示在右上葉有0.8cm的腫塊，大體切面上識別腫瘤床后，應將最大切面展開并且使用直尺測量，與CT圖像進一步結合確定瘤床位置。
三、標本取材
在取材前首先應評估整個瘤床的壞死百分比和殘存腫瘤的百分比，后續與鏡下表現相結合進一步校正。取材的基本原則是最大徑小于3cm者應全部取材；若大于3cm應選取代表性層面，通常為腫瘤最大切面。如最大切面未見明顯腫瘤殘存，則選取腫瘤殘存較多的層面全部取材，其他層面選擇可能為殘存腫瘤處，至少每一層取一塊。瘤床周邊的取材需帶有正常肺組織，以便于鏡下進一步明確瘤床邊界。有條件的單位在取材前應建議打印拍照取材標本的大體圖片，在圖片上做好組織塊的標記。建議有條件的病理實驗室盡可能多的取材以備后續的科研或臨床研究的進一步需要。下圖則非常簡明扼要的說明了標本取材的送檢和取材固定的流程。在這張示意圖上可見將腫瘤進行多切面切開后，顯示最大徑為4cm的一個瘤床。按照共識的標準每隔1cm切開并依次排序，將腫瘤的最大切面全部取材并在圖片上做好相應的記錄，其他層面則至少取一塊瘤床。邊界取材需要帶有正常肺組織。以下是本院的一些新輔助治療后的手術標本的取材范例包括大體取材的圖片。我們推薦在標本切開之后進行充分固定，選取盡量為白色、淺色或是深色的背景板，背景盡量不要有污漬或者血污的影響干擾，同時最好能夠有相應的標尺或比例尺顯示瘤床總的面積和大小。將標本多切面切開之后按照一定的順序依次排開，可以使用一些專用的攝像設備。在一些沒有條件的單位也可以使用手機或相機來拍攝，后續對圖像加以處理，并將其存檔，方便后續將大體取材的圖片與鏡下的切片進行一一對應，以校正和評估腫瘤退縮的比例 。
四、瘤床的鏡下判讀
瘤床的鏡下判讀最為關鍵，根據上述專家共識和多學科的建議，結合術前和治療前 CT 圖像以及大體評估進行最大切面的一個取材，可以看到在這張大體圖片上活性腫瘤與間質的炎癥與纖維化交替，將腫瘤分為三個區域；在上圖可以見到腺泡結構的殘余活腫瘤細胞，鄰近間質則可見慢性炎癥和疏松黏液樣結締組織；殘余的活腫瘤與瘤床中的纖維炎癥間質常交替出現。那么瘤床的邊界應該如何在鏡下確定呢？上圖可以顯示在瘤床之外有顯著的反應性邊界，就是以黑線為界，黑線以內是一些殘存的有活性的腫瘤，而在黑線以外可見大量反應性和炎癥性的成分。腫瘤與正常肺組織之間的邊界可以看到有明顯的間質纖維化和炎癥反應。在瘤床邊緣的肺實質內可以看到間質纖維化，肺泡腔內可見泡沫樣的組織細胞聚集，肺泡上皮可出現顯著的反應性增生。在非腫瘤性肺實質的反應性增生的肺泡上皮周圍可以看到顯著的間質淋巴細胞浸潤。部分病例在瘤床邊緣和鄰近肺實質中可見機化性肺炎。此外阻塞性肺炎可見腫瘤邊緣的非腫瘤性肺實質內淋巴細胞聚集。
五、淋巴結病理反應的評估
對于病理醫生來說淋巴結的病理評估實際上是存在一些困難和挑戰的。因為在未經治療的一些肺癌患者術后淋巴結內也常見一些反應性病變，包括如肉芽腫、纖維化和炭末沉積等，這樣就給新輔助治療后的淋巴結病理評估帶來了一定的困難。且現有的共識和指南對于淋巴結評估方法還尚缺乏統一的標準。在共識中建議如下：對于送檢淋巴結盡量全部取材，較大淋巴結可沿最大面剖開，如切面肉眼可見明確的瘤床需要測量腫瘤大小，并且按照原始瘤床取材原則，腫瘤最大面全部取材，其他層面可盡量多取材。此外應詳細記錄淋巴結內的病理改變，包括有無腫瘤細胞和治療反應；對于淋巴結內肉眼可測量的瘤床建議按照原始瘤床的評估方法來進行評估。雖然淋巴結內殘存的活性腫瘤細胞百分比，特別是淋巴結當反應達到MPR的臨床意義尚不明確，但詳細的評估和記錄有助于數據積累和進一步的探索。新輔助治療后，在無腫瘤細胞存活的淋巴結中，也會出現如壞死、肉芽腫和纖維化等改變，目前還尚無較好的方法鑒別是否為治療反應。在排除其他疾病如結核等存在的前提下，特別是如果可觀察到腫瘤壞死的輪廓或黏液樣等物質，可描述提示為轉移癌治療后改變，但不應視為腫瘤殘存。下面就是關于淋巴結內轉移癌治療后改變的一些示例圖片。在A圖中可以看到淋巴結內有活性的轉移性腺癌；B圖則顯示了在淋巴結內大量的纖維間質反應背景下出現了無細胞性的粘液湖，因缺乏性活的腫瘤細胞，因此也被歸類為ypN0；在一些腫瘤治療反應相關的變化，同樣也需要與淋巴結內本身存在的組織細胞、炭末沉積和纖維化相區分，這在實際工作中有時是非常困難。在高倍鏡下可以看到這些組織細胞內充滿了炭末的沉積。
六、殘存或腫瘤細胞百分比計算
如何對殘存活性的腫瘤細胞的百分比來進行計算，在不同的指南或專家共識中也提出了一些不同的評估方法，這些評估方法之間也存在一定的差異。在實際的病理評估報告中，各家醫院對于瘤床的界定也存在經驗上的差異。MPR是否包含淋巴結，是否應寫出其真實的百分比數值或單純標記MPR或pCR等，在病理報告中也存在一定的差異。目前我院對于新輔助治療后的病理評估主要采取IASLC的多學科建議和專家共識指南來進行。對于所有帶瘤床的切片進行閱片之后，如殘存的活性腫瘤細胞百分比接近MPR或達到pCR時，需要對大體標本進行重新的檢查，特別是如果在初步取材不夠充分的情況下，需要進一步補取瘤床。當達到CPR時需要結合治療前影像，已核實瘤床取材定位是否準確。而對于膠樣癌，其特點是黏液湖中漂浮多少不等的腫瘤細胞，建議將殘存的活性腫瘤與黏液湖一起視為殘存的活性腫瘤細胞；如只有黏液湖而無活性腫瘤細胞成分則將其視為間質。最后是對于評估的記錄，在實際的病理報告中，各家醫院對于瘤床的界定及MPR是否包含淋巴結，寫出實際的百分比或單純標記pCR或非pCR的病理報告也存在差異。對原發腫瘤和淋巴結中各組成成分我們推薦它的評估結果要以百分比形式來進行記錄，當評估高于10%時，每個組成成分以10%增量為記錄；當結果低于或等于10%時，則以5%為增量記錄。當未見組成成分時記錄為0%；當切片無法評估時，評估結果報告為無法評估，并在報告單中填寫原因并進行補充取材。本次我們提供了復旦腫瘤醫院新輔后臨床病理報告的格式化報告模板。報告中需要提供重要的臨床病理信息包括患者的年齡、性別、病理號、住院號和送檢日期、手術類型等等。此外標本類型、新輔助治療類型如放療、化療或放療聯合免疫的治療方案、大體描述、腫瘤所在部位、病理組織學類型，對于治療反應的評估應在病理報告中加以詳細的說明，評估其中活性腫瘤細胞占比是否可達到PCR或MPR。此外在病理報告中還應評估與手術切緣相關信息，如支氣管切緣是否陽性，周圍肺組織否存在其他病變以及是否有脈管或神經侵犯 ，周圍組織是否累及，是否見胸膜侵犯或氣道播散等。然后是對縱隔淋巴結轉移情況的評估和記錄，對于轉移的淋巴結是否存在治療相關反應也需在報告中加以說明和描述。
最后根據上述結果得出治療后病理分期。如有相關的備注或加以說明者可在最后以備注或注釋的形式體現。最后一個環節就是結合本院新輔治療后的一些實際臨床案例來進行一個分享和講解。首先是新輔后完全病理緩解的病例，此病例為右上肺的鱗癌進行了新輔助化療聯合免疫治療。在右肺上葉經充分取材后未見腫瘤殘留，經過上述解讀完全病理緩解即CPR或PCR，指的是新輔助治療后的瘤床內和淋巴結內均無殘存的活性腫瘤細胞，如病理報告所示。值得注意的是 ，我們需要依據原發腫瘤和淋巴結內有無轉移癌來評估整體的療效。當原發灶殘存腫瘤RVT等于0%，且淋巴結無轉移，則評估為達到完全病理緩解。當原發灶和淋巴結任何一部分有存活腫瘤時 ，評估為未達到PCR。任何一方結果為無法評估時則判斷為無法評估，需補充工作以進一步明確。下面我們展示了該病例的大體和鏡下的代表性圖像。病灶經過范多切面切開，可以見到在支氣管肺門周圍并未見明顯的腫塊殘留或壞死灶，支氣管旁有灰白灰黃質硬的呈纖維化樣區域。在鏡下同樣能夠看到在支氣管周圍有顯著的間質纖維組織增生，同時伴有少量的慢性炎細胞浸潤，局灶可見淋巴細胞聚集或三級淋巴結構的形成以及泡沫樣組織細胞、巨噬細胞、多核細胞聚集，鄰近肺組織可見纖維化和少量肺泡上皮增生，因此結合患者的大體和鏡下表現，我們評估此病人達到了完全病理緩解即PCR狀態。
第二個病例是新輔助免疫治療后部分緩解即達到主要病理緩解MPR 狀態。MPR在定義上是指新輔助治療后瘤床內的殘存活性腫瘤細胞的小于10%，無論淋巴結內有無活性腫瘤細胞，如左圖的病理報告所示。經顯微鏡下評估含有瘤床的全部切片均應納入RVT的計算，不含腫瘤床的切片則不納入RVT計算。單個原發腫瘤RVT等于每張切片的存活百分比除以切片數，多個原發灶則分別計算每個腫瘤的RVT后取平均值，根據最終的RVT進行新輔助治療后療效評估。當RVT小于等于10%時，評估為達到MPR即主要病理緩解；當RVT大于10%時，評估為未達到主要病理緩解。當存在瘤床的任何一張切片無法評估時則判斷為無法評估。下圖為該病例的大體和鏡下代表性圖像，病灶經多切面切開，大體可見支氣管周圍有灰黃灰白區域，部分區域和肺組織分界不清，支氣管腔部分閉塞。在鏡下可見支氣管周圍有顯著的腫瘤退縮反應，具有明顯的間質纖維組織增生及慢性炎細胞浸潤，局部可見泡沫樣組織細胞聚集、多核巨細胞反應以及膽固醇結晶形成 ，可見淋巴濾泡及三級淋巴結構。雖然該病例瘤床中大部分區域可見腫瘤已經明顯退縮，但我們依然在經過多切面切開和充分取材，我們在瘤床內依然可見少量多灶型分布的殘存的島嶼狀腫瘤細胞巢，可見異形性顯著，周圍有顯著的淋巴細胞浸潤及纖維組織增生，但經充分評估，殘存的活性腫瘤細胞比例小于10%，因此我們判斷為達到MPR狀態。在病理報告中可見其縱隔淋巴結清掃見三枚淋巴結轉移，其中可見大量的壞死角化物質及組織細胞和多核巨細胞反應，提示也同樣具有顯著的治療后反應。
第三個病例是未達到主要病理緩解的一個病例。當治療反應不明顯時，在瘤床內可見大量的腫瘤細胞殘存，僅見少量壞死或纖維組織增生等治療相關改變。在對所有帶瘤床的切片進行閱片之后，如殘存活性腫瘤細胞百分比接近MPR或CPR時，我們需要對大體標本進行重新檢查，特別是在取材不充分的情況下應進一步充分補取瘤床。當達到CPR時，則需要結合治療前影像核實瘤床是否定位準確。而對于膠樣癌，其特點是黏液湖中漂浮著多少不等的腫瘤細胞，建議將殘存的活性細胞與黏液湖一起視為殘存活性腫瘤細胞；如只有黏液湖則將其視為間質。下圖則展示了該病例的大體和鏡下圖片，多切面切開在大體上我們能夠見到在支氣管及周圍可見灰白質硬界不清區域。鏡下同樣可以見到支氣管腔內有大量存活的腫瘤組織呈息肉樣外觀。在下圖我們能夠看到在活性的瘤巢周圍見到有明顯的腫瘤治療退縮后的一個反應，大量泡沫樣組織細胞聚集和膽固醇結晶的形成，在殘存的島嶼狀瘤巢周圍見到有明顯的纖維組織增生及慢性炎細胞浸潤。因此經過評估此病例未達到MPR狀態為病理學部分緩解。
以上是對新輔助治療后病理標本案例分享以及流程詳解的內容。接下來請李媛教授對本次課程進行總結。總結
李媛教授：
這就是今天我們所要分享的關于肺癌新輔助治療后術后標本病理評估的所有內容。從今天分享的內容我們可以看到對于術后的病理評估，實際還有一些亟待解決一些的問題，特別是以后有一些數字病例AI等人工智能的介入，可能會提高我們新輔助治療術后評估的準確性以及效率。除了病理緩解程度的評估以外，還有一些分子生物學的方法包括MRD等等可能在肺癌新輔助治療療效的評估中會發揮的一些作用 ?？偠灾畬τ诜伟┑男螺o助治療病理評仍然需要繼續的探索任重而道遠。
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