編者按  非小細胞肺癌是當今世界最常見的惡性腫瘤，隨著非小細胞肺癌驅動基因的發現，針對這些驅動基因的靶向治療也顯示出非常好的臨床療效。由于靶向藥物的療效與驅動基因的改變密切相關，因此，需要對這些驅動基因進行分子檢測。本文就非小細胞肺癌中相關的驅動基因改變的分子檢測的臨床意義進行了介紹。

　　近十年來，晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的靶向治療，取得了極大的進展，顯著提高了病人的生存時間和生活質量。分子分型是NSCLC實施靶向治療的前提。選擇準確、快速、恰當的檢測方法，全面篩選出適用靶向藥物的目標人群具有重要臨床意義。例如第一代EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)最初在未經選擇的NSCLC患者中進行測試，因為幾乎所有肺癌患者都有該受體數量的增加。因此第一代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）廣泛應用于臨床并在初期取得了較好的效果。但隨著二代、三代耐藥的發生，基于更精準平臺及更多位點的檢測已在臨床中得到了更多的推廣。與此同時，免疫治療尤其是抗PD-1/PD-L1抑制劑的應用也顯著改善了部分NSCLC患者預后，特別是在缺乏TKI敏感突變的患者中。免疫抑制劑顯著改善了無EGFR或ALK突變的晚期NSCLC患者的OS、ORR和安全性。最初被批準為二線治療，現已擴展到一線治療，成為腫瘤治療的另一種選擇^[1,2]。分子檢測已成為非小細胞肺癌（NSCLC）規范化診斷的必要檢測。EGFR、BRAF和MET突變的檢測以及ALK、ROS1、RET和NTRK易位的分析已被納入NSCLC診斷標準，這些激酶的抑制劑正在常規臨床應用中。除了基因檢查，NSCLCs通常還會進行PD-L1蛋白表達的分析，以便指導免疫檢查點抑制劑的使用。NSCLC中多種免疫標志物的檢測需要分析不同的生物分子（DNA、RNA、蛋白質），因此需要涉及不同的檢測平臺（PCR、DNA測序、免疫組織化學、FISH）。目前正在努力將多種 NSCLC 分子檢測整合到單一診斷流程中。

　　1.EGFR突變：

　　2004年第一代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）臨床試驗結果分析中發現EGFR TKI敏感型基因突變。這些突變占白人非鱗狀NSCLC的10-20%，約一半的亞洲人會出現這種疾病。EGFR突變頻率存在人種差異的原因尚不清楚。非吸煙者的EGFR突變發生率約比吸煙者高3倍，女性比男性高^[3-5]。EGFR突變有兩種主要類型，約占EGFR改變的85-95%，并被所有診斷平臺檢測到。外顯子19的框內缺失（ex19del）約占EGFR突變的三分之二。其余為位于外顯子21的L858R替換。幾乎所有經過批準上市的EGFR抑制劑，包括第一代、第二代和第三代TKI在攜帶ex19del的腫瘤中的緩解率均優于L858R突變NSCLC^[4，5]。在第三代TKI的伴隨信息中特別強調了這一趨勢，因為與化療相比，當一線給藥治療ex19del而非L858R突變時，這類藥物產生了更好的總生存期^[6]。

　　EGFR T790M突變通常在NSCLC治療期間獲得，并使患者無法使用第一代或第二代TKI。第三代抑制劑對該受體亞型具有特異性活性，因此推薦用于EGFR T790M突變腫瘤的治療。第三代TKI預先使用可防止早期獲得T790M替代物并延長無進展生存期，因此它們也獲批用于一線NSCLC治療^[7]。早期的研究報告T790M等位基因存在于攜帶EGFR ex19del和L858R的初治腫瘤亞組中，并與對第一代TKI的原發性耐藥相關^[8]。EGFR T790M突變的出現可能在NSCLC的自然演變中發揮作用，與TKI治療無關，因此分析該突變的生物學意義及其與EGFR TKI致敏突變的相互作用是值得高度關注的。

　　2. ALK and ROS1 重排：

　　ALK和ROS1是高度相關的激酶，因此大部分相關的TKI已在ALK和ROS1重排腫瘤中進行了廣泛的評估。目前有些藥物獲批用于治療ALK驅動的NSCLC。與EGFR相比，ALK和ROS1基因的繼發性突變具有顯著的多樣性。特定TKI耐藥性的出現概率可能取決于易位類型：例如，ALK G1202R替代對于攜帶EML4-ALK變體3基因融合的腫瘤尤其具有特征。這些繼發突變在臨床試驗中顯示了對不同TKI的敏感性，因此ALK和ROS1靶向治療的有效測序至關重要^[9]。ALK和ROS1抑制劑的使用使這類NSCLC患者的長期預后得到了前所未有的改善。例如，最近的一項III期試驗在ALK驅動的NSCLC病例中報道的中位無進展生存期為34.8個月，該藥物作為一線療法治療^[10]。法國回顧性研究報告，ALK重排的NSCLC轉移性患者的中位總生存期為89.6個月，比常規化療受試者的預期壽命長一個數量級^[11]。

　　3. MET及RET突變：

　　MET外顯子14跳躍突變導致蛋白半衰期延長和該受體過表達。這些突變發生在約2-3%的非鱗狀NSCLC中，在老年患者中明顯過表達。在近期開展的臨床試驗中發現一些TKI對MET驅動的NSCLC表現出了較高的臨床活性^[12]。RET易位發生在1-2%的非鱗狀NSCLC中。與ALK和ROS1相似，其在年輕非吸煙者和女性中更具有特征性。此類腫瘤對RET TKI抑制劑有反應。一些研究表明，不同的RET突變體表現出對靶向治療的反應明顯不同^[13]。

　　4.PD-L1

　　大約20%-30%的NSCLC的腫瘤細胞和浸潤性免疫細胞中表達PD-L1（TPS>50%）。其中PD-L1陽性的NSCLC的特點是淋巴細胞浸潤較少，無病生存時間較短。但近些年來，隨著PD-L1抑制劑的有效應用，取得了可喜的臨床效果。在一項采用免疫抑制劑用治療184例非小細胞肺癌患者的研究中，臨床反應與PD-L1陽性浸潤性免疫細胞的表達量相關^[14]。在關于晚期非小細胞肺癌的免疫抑制劑的主要研究-001、010和024中，較高的腫瘤PD-L1表達在治療后曲線中預示著更好的疾病無進展、總生存率和臨床應答率，在非鱗狀NSCLC用免疫抑制劑治療時也觀察到類似的結果^[15-16]。

　　因此，在NSCLC中進行單基因或多基因的聯合檢測，對于晚期NSCLC患者獲益良多。應用不同的檢測平臺如何實行更精準的檢測已成為未來病理檢測的關鍵方向。隨著對NSCLC驅動基因的研究不斷深入，針對這些驅動基因改變的靶向藥物陸續被研發并在臨床進行相關的研究試驗。

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